Benefícios da Mobilidade Precoce com Ênfase no Treinamento de Marcha (Treinamento da Maneira de Andar)

4 de Abril de 2017 - Administrador

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O termo Caminhar é definido como a habilidade de andar de um lugar para outro, com ou sem um instrumento de apoio. Locomoção é a habilidade de se transportar de um local para outro. No desenvolvimento humano, a mobilidade independente começa com o engatinhar e progride até o colocar-se de pé e andar. No desenvolvimento normal, o ato de engatinhar começa aproximadamente aos nove meses de idade e andar entre os doze e dezoito meses. Quando uma criança normal começa a andar, ela começa a desenvolver uma conexão com o meio-ambiente que vai se tornando cada vez mais forte. Quando uma criança se põe de pé, ela está no mesmo nível que o resto do mundo ao seu redor, o que permite uma melhor interação com as pessoas e objetos de seu ambiente.1

Benefícios do Treinamento de Marcha Precoce

  • Promove o desenvolvimento das articulações e dos ossos

  • Previne contraturas e aumenta o movimento/p>

  • Melhora a função pulmonar

  • Melhora o funcionamento do intestino e da bexiga

  • Melhora a circulação

  • Diminui a constipação

  • Diminui a espasticidade / rigidez muscular

  • Diminui o risco de escaras (feridas por pressão)

  • Beneficia o desenvolvimento da cognição pela exploração do ambiente

  • Melhora a consciência visual

  • Melhora aspectos socioemocionais e psicológicos

  • Promove um estilo de vida mais ativo

Benefícios da Mobilidade Independente

O corpo humano foi feito para ficar de pé. Nossos ossos, músculos, órgãos e sistema nervoso funcionam otimamente quando estamos eretos, seja andando ou de pé. A articulação do quadril começa em uma posição antevertida antes do caminhar, e o alinhamento normal do quadril ocorre através do desenvolvimento da marcha no primeiro ano de vida. A alteração do ângulo e rotação da cabeça do fêmur durante o desenvolvimento ocorre com o movimento ativo na extensão do quadril e rotação externa, assim como através da sustentação do peso. Quando em pé, as mudanças na posição do quadril assentam melhor a cabeça do fêmur na articulação do quadril, resultando em uma estrutura de quadril mais estável.2, 3

Sustentar o peso e andar também proporcionam o ambiente necessário para o desenvolvimento melhor do pé e do alinhamento do joelho. Estar ereto e de pé previne contraturas e melhora a amplitude de movimento mais do que estar sentado em uma posição flexionada. Estar de pé tem um impacto positivo na diminuição dos efeitos da espasticidade. Isso pode melhorar o alinhamento geral e diminuir a dor.4

Uma ausência de sustentação de peso causa perda de densidade mineral óssea, a qual pode resultar em osteoporose e risco de fraturas. A carga estática dos ossos é menos efetiva no desenvolvimento ósseo do que a carga dinâmica. A sustentação de peso dinâmica é uma carga e descarga do esqueleto que ocorre normalmente durante a mudança de peso na marcha ou de pé. É importante que as atividades de sustentação de peso sejam rotineiras e regulares, para manter e dar continuidade ao crescimento e desenvolvimento ósseo.3, 4

Quando a pessoa fica de pé, a pélvis se move inclinando-se para frente e a coluna vertebral se estende. Isto abre mais espaço em toda a cavidade do tronco, permitindo que os órgãos internos funcionem melhor. Com o corpo ereto, há um aumento de volume respiratório, uma melhora no esvaziamento gástrico e da bexiga, diminuição da constipação e benefícios para a circulação.4

Quando a pessoa fica de pé, há um aumento natural da percepção e consciência. Estar de pé estimula o sistema de ativação reticular no tronco encefálico e permite que haja maior atenção e engajamento nas interações. O sistema de ativação reticular é afetado por muitos tipos de estímulo, especialmente as variações vestibulares e proprioceptivas que ocorrem quando se está de pé ou andando. Esse aumento de estímulo para a ação, da excitação é muito benéfico para o aprendizado e desenvolvimento durante toda infância.

Os benefícios da locomoção por si mesma (auto-locomoção) são imensos para o desenvolvimento cognitivo, social e psicológico da criança. A experiência motora por iniciativa própria (auto-iniciada) ajuda a desenvolver a maturação do sistema nervoso central, promove um novo nível de autoconsciência, diminui os padrões de apego aos cuidadores e aumenta as interações. Isto permite à criança desenvolver um senso de competência e iniciativa, e dá a ela uma nova capacidade de lidar com as pressões do ambiente.

Estudos demonstraram que crianças e bebês que procuram estímulos em seu ambiente desde cedo apresentam um desempenho neurofisiológico, acadêmico e cognitivo muito melhor no decorrer de suas vidas.3 Isto pode ser porque crianças que podem explorar e interagir com o seu ambiente e com outras crianças irão continuar a desenvolver um ambiente para elas mesmas que será estimulante, variado e desafiador. Interações motoras permitem que crianças aprendam sobre o seu mundo, tornando-se participantes ativos e com iniciativa na vida. Elas aprendem sobre o seu próprio poder e habilidade de fazer as coisas acontecerem.

A mobilidade independente para bebês oferece inúmeros benefícios visuais. Bebês que se movem são mais conscientes dos acontecimentos à distância, porque desenvolvem a capacidade de detectar informações visuais periféricas. Bebês que se movimentaram independentemente por mais de um mês demonstraram um aumento da cautela ou medo de alturas.5

O desenvolvimento de “conceitos de permanência de objetos” é um benefício cognitivo para bebês que se movem. Para se movimentar independentemente em direção a um objetivo, o bebê deve encontrar obstáculos escondidos. Eles também desenvolvem a lateralização do objeto, em que eles podem localizar um objeto depois de ter sido virado, porque esse bebê é mais capaz de identificar pontos de referência sutis no ambiente. Bebês que se movimentam independentemente também são capazes de se comunicar visualmente olhando em direção a um objeto apontado por alguém que esteja se comunicando com ele.6

Quando um bebê em desenvolvimento normal começa a se mover em seu ambiente engatinhando e andando, os pais ficam felizes em vê-los se movendo, e surpresos em ver como ele aprendeu os aspectos motores envolvidos no andar e se mover. Mas muito mais do que isso é aprendido quando ele se movimenta: essa criança aprende a evitar obstáculos, como o seu ambiente é mapeado, e como reagir quando esse ambiente muda. Aprendem como usar seu próprio poder para conseguir o que querem e como envolver os outros. Esse aprendizado através do movimento é difícil de ser ensinado. Um bebê aprende por si mesmo através de um ciclo de descoberta, exploração e movimento independente.

As mudanças socioemocionais em bebês com mobilidade independente incluem um aumento da resposta negativa ou frustração quando um objeto desejado está bloqueado. Quando um bebê começa a se mover independentemente, os pais, em geral, esperam mais dele e tendem a usar mais comandos verbais. Como a criança tende a agir com mais autonomia, os pais começam a exigir mais dela, o que por sua vez, encoraja-a a desenvolver maior independência ainda.

Implicações da Imobilidade

Desde o nascimento, o bebê trabalha muito, praticando e desenvolvendo o controle motor preparando-se para levantar-se, manter-se ereto e aprender a andar. Esta complexa tarefa leva pouco mais de 12 meses em um desenvolvimento normal. No caso de crianças com disfunção neuromotora, o desenvolvimento é limitado por padrões de movimento compensatório, estabilidade reduzida, aumento do tônus muscular, rigidez e fraqueza. Crianças com paralisia cerebral frequentemente apresentam aumento de tônus e espasticidade, diminuição do controle postural e, algumas vezes, do controle da cabeça, limitações na amplitude de movimento, ou deformidades ortopédicas. Essas deficiências podem limitar os padrões típicos da marcha, a capacidade de se manter em pé sem apoio, e a resistência e força para andar sem assistência. Crianças com síndrome de Down apresentam frequentemente significativa hipotonia, frouxidão ligamentar, força e controle postural reduzidos. Além disso, elas geralmente demoram a aprender a andar, e ficou provado que as atividades do treinamento de marcha precoce reduzem esse atraso.7 Crianças com Espinha Bífida tem paralisia (total ou parcial) abaixo do local de sua lesão, e dependem muito de seus troncos e extremidades superiores para o treinamento de marcha, usando muitas vezes ortopedia.

Crianças pequenas que tem mobilidade reduzida devido a distúrbios neuromusculares desenvolvem com frequência um comportamento mais apático, com pouca curiosidade, iniciativa e motivação: um estilo de vida mais passivo e dependente pode ter início devido à sua incapacidade de andar por volta dos 12 meses de idade. É então muito importante facilitar a sustentação de peso dinâmica e o andar para crianças de 9 a 12 meses de idade, com necessidades especiais.

A pesquisa também demonstrou uma relação direta entre o nível de atividade física na vida de uma criança e a realização com sucesso de etapas do desenvolvimento motor. Promover um maior nível de atividade física no início da vida pode ajudar a prevenir doenças crônicas e obesidade mais tarde. Crianças com síndrome de Down que foram seguradas pelos pais sobre uma esteira para o treinamento de marcha andaram mais rápido do que seus pares que não praticaram esse exercício.7 Um estudo também descobriu revelou que crianças com síndrome de Down que participaram de atividades físicas treinando na esteira ficaram mais bem posicionadas no seu caminho de desenvolvimento para se tornarem indivíduos mais ativos.8 A atividade física pode retardar o aparecimento de problemas secundários tais como obesidade, doença cardiovascular e diabetes. Quando crianças com síndrome de Down participam do treinamento de marcha precoce, elas andam mais cedo e parecem acompanhar um estilo de vida mais ativo; esse maior envolvimento e a atividade em seu ambiente podem também melhorar o desenvolvimento cognitivo.

Crianças com paralisia cerebral que fizeram o treinamento de marcha sobre esteira com suporte do peso do corpo por 12 semanas mostraram melhorias nos domínios do ficar de pé e da caminhada.9 Crianças com espinha bífida com lesões torácicas e lombares as quais foram treinadas em caminhada precoce sofreram menos fraturas e menos escaras, apresentaram maior independência, e melhores habilidades de transferência à medida que se tornaram mais velhas.10

Considerando a importância da mobilidade para o desenvolvimento global da criança, é extremamente importante incentivar uma opção de mobilidade independente. Treinamento de marcha precoce usando o apoio de um treinador de marcha trabalha para os objetivos de caminhada, ficar de pé, sustentação de peso, melhoria do controle de tronco e de cabeça, aumento de força total, e amplitude de movimentos.

O treinamento de marcha desenvolve maior tolerância à sustentação do peso do corpo ereto, aumento da distância percorrida, menos necessidade de assistência para caminhar. O objetivo de longo prazo é maior independência para ficar de pé e para caminhar.

Estudos já provaram os benefícios físicos da mobilidade precoce com o uso do treinamento de marcha sobre esteira com suporte de peso do corpo. O sistema de esteira e apoio oferece muitos benefícios, com o objetivo geral de progressão para uma caminhada no solo. (on-land). Os benefícios sociais e cognitivos da locomoção independente e de iniciativa própria são acrescentados quando a criança pode se mover sobre o solo em todo o seu ambiente e se envolver com os que nele estão.

Treinamento de Marcha Precoce: Modelos Terapêuticos

Dentro do campo da fisioterapia, a mobilidade precoce usando um treinador de marcha pode ser apoiada por várias razões. Em uma prática terapêutica padrão, o uso do treinador de marcha é benéfico, pois oferece oportunidades para a pessoa ficar de pé e ter sustentação do peso do corpo, e também fortalecer o tronco, a cabeça e a extremidade inferior. O treinador de marcha com apoio possibilita ao clínico iniciar a caminhada mais cedo com clientes mais envolvidos ou aqueles que exigem mais assistência.

Levando em consideração a abordagem do tratamento do desenvolvimento neurológico (NeuroDevelopmental Treatment NDT) e uso de um treinador de marcha no início do desenvolvimento, alguns terapeutas podem argumentar que um modelo hierárquico deveria ser seguido, e que a criança deveria focar primeiramente no desenvolvimento das habilidades no solo, tais como engatinhar. Mas o NDT é um conceito vivo e foca na solução de problemas: como melhor tratar de um paciente como um todo, com conhecimentos de desenvolvimento típico e atípico, de biomecânica, de ciência do movimento, e de aprendizagem motora.2 Portanto, uma filosofia mais atual do tratamento NDT é uma “perspectiva de sistemas” que considera a criança como um todo e seus resultados funcionais. O uso precoce de um treinador de marcha dentro do ambiente da criança, permite ao terapeuta trabalhar melhor, aumentando os ganhos funcionais. Um treinador de marcha permite otimizar o alinhamento biomecânico na posição de pé, a sustentação de peso pelas extremidades inferiores, e a sustentação de peso dinâmica dando passos ou deslocando o peso.

Levando em consideração a abordagem da teoria de sistemas dinâmicos, a aprendizagem motora ocorre através de movimentos que incluem: repetição, um contexto funcional, interação com o ambiente, direção do objetivo, prática e resposta (feedback). Com o treinamento de marcha sobre o solo (over-ground), a criança está praticando e repetindo movimentos ao desempenhar a tarefa de dar passos repetidas vezes. E o melhor local para isso ocorrer é em um ambiente onde a criança quer interagir, tem um objetivo e se sente motivada. Usando um treinador de marcha com apoio para caminhar, a criança está praticando uma tarefa funcional e recebendo feedback contínuo sobre seu êxito: a reação positiva dos pais, e a sua capacidade intrínseca de se mover e atingir seus objetivos. Pode haver transferência de aprendizagem e progressão para usar cada vez menos apoio ou assistência, ganhando movimento mais independente em seu ambiente.

Opções da Tecnologia Assistiva

Os dispositivos da tecnologia assistiva habilitam a criança para desempenhar tarefas funcionais. O andador é um dispositivo no qual a própria criança se apoia, com seus braços, para ter maior equilíbrio e controle enquanto anda. O treinador de marcha oferece um suporte maior para uma criança que não consegue se segurar em um andador ou ficar de pé sem apoio. Os treinadores de marcha dão suporte para o tronco, assim como mais opções para o apoio de braço e perna. 11 Os treinadores de marcha são frequentemente mais largos e mais estáveis do que os andadores. Os treinadores de marcha com sustentação parcial de peso são dispositivos que suspendem uma parte do peso corporal da pessoa para facilitar um padrão de marcha mais normal. Muitos desses dispositivos com sustentação parcial de peso são projetados para serem usados sobre uma esteira.

Ao escolher um andador ou um treinador de marcha, é importante testar vários modelos para determinar qual é o mais adequado para aquela criança. Há muitas opções de treinadores de marcha, dependendo das necessidades e do prognóstico da criança. Em primeiro lugar, considere o quanto de apoio a criança necessita: ela precisa de apoio de tronco ou encosto de cabeça; que tipo de suporte pélvico é exigido? Em seguida, considere como a criança irá se segurar no dispositivo, em que posição: ela irá precisar de apoios de braço? A parte superior do corpo precisa se inclinar para frente para facilitar os passos? O posicionamento da perna e o tônus também devem ser considerados: há contraturas ou as pernas se abrem em movimento de tesoura (scissoring)?

Exemplos de opções para usar um treinador de marcha para necessidades especiais ou problemas específicos:

  • Para uma criança com aumento do tônus adutor e com tendência ao movimento de tesoura (scissoring), os apoios de tornozelo podem ser úteis. É também importante considerar o que acontece com o tronco, para dar suporte suficiente nesse nível.

  • Para uma criança com controle de cabeça reduzido, considere um treinador de marcha com apoio de cabeça. Os apoios de braço e apoio de tronco irão propiciar o controle proximal que pode estimular o levantamento da cabeça.

  • Para uma criança com pouca força e resistência reduzida, um treinador de marcha com assento ou selim pode permitir breves momentos para sentar e descansar.

  • Algumas crianças, ao usar os apoios de braço e de mão, tendem a fazer o movimento de puxar para dentro em um forte padrão flexor, causando a má postura e controle deficiente. Essas crianças podem se beneficiar usando apenas o apoio de tronco e selim.

Estratégias de Tratamento e Seleção de Equipamento

Sugestões de estratégias de tratamento usando os treinadores de marcha:

  • Um treinador de marcha com o apoio do selim ou assento pode ser usado como um Parapodium (dynamic stander): a criança pode deslocar o peso para frente e para trás, para dentro e para fora de uma posição de pé.

  • Comece dando apoio aos segmentos mais fracos da criança, e vá progredindo removendo os apoios. A sustentação do corpo através dos apoios de braço pode ajudar a criança a ganhar controle de cabeça e da parte superior do tronco. Os apoios e o posicionamento devem propiciar um alinhamento biomecânico ideal.

  • Certifique-se de que a criança esteja sustentando peso suficiente com os pés. Os pés devem estar no chão e sustentando 50% ou mais do peso total da criança.

  • Para facilitar as extremidades inferiores, ajude a criança abaixando-se e movendo as pernas ou pés dela. Observe para que haja a extensão do quadril na posição de pé e dando passos, e também a maior sustentação de peso com a extensão terminal do joelho a meia distância. Um estiramento rápido dos flexores de quadril pode ajudar a estimular o balanço de um lado para outro (swing-through).12

  • À medida que o controle da criança melhora, comece por remover os apoios, para transformar o treinador de marcha em um dispositivo parecido com um andador.

  • A inclinação para frente no treinador de marcha pode ajudar a estimular o reflexo de andar da criança e fazer com que ocorra um estiramento mais rápido dos flexores do quadril. Mas o objetivo é avançar para a caminhada na posição ereta.

  • A configuração específica do treinador de marcha pode proporcionar à criança um melhor acesso ao seu ambiente. Por exemplo, uma menina usa o seu Pacer Rifton na configuração reversa, apenas com o apoio de peito, quando ela quer acessar a cozinha de brinquedo ou o computador. Dessa maneira, ela pode alcançar as coisas, se envolver e interagir.

Diretrizes para o Uso de um Treinador de Marcha

O treinador de marcha é um equipamento medico e deve ser manuseado cuidadosamente e com atenção. A criança deve estar liberada clinicamente para ficar de pé, sustentar peso e usar um treinador de marcha. Ele deve ser receitado por um terapeuta o qual irá instruir a família da criança sobre como usá-lo. A família e o terapeuta devem estar sempre monitorando a criança para observar quaisquer mudanças durante o treinamento de marcha (isto é: desconforto, dificuldades para respirar, ou convulsões e a tolerância à atividade em geral). Deve ser também reforçado que o treinador de marcha é uma opção de tratamento, não importa quão vantajoso ele seja para a criança. O uso de um treinador de marcha é uma parte de um regime de tratamento completo para a criança, que pode incluir desenvolvimento da mobilidade no solo, habilidade de transição e melhor controle geral do tronco e cabeça.

Em geral, é o terapeuta quem deve ajudar a montar e adequar o treinador de marcha à criança, instruindo os pais em como colocá-la nele e como melhor facilitar os movimentos de dar passos ou ficar de pé. É muito proveitoso ter um dos pais praticando essas técnicas com o terapeuta. Alguns conselhos simples de posicionamento, como evitar áreas de pressão excessiva (por exemplo: não segurar pelas axilas) e sempre considerar o alinhamento ideal, limitando excessiva flexão das extremidades inferiores.

Os pais devem também compreender que, embora o treinador de marcha seja muito benéfico para a criança, é importante que ela seja encorajada a brincar no chão. Isto é parte do ambiente natural dela e pode dar oportunidade para a ativação de grupos de músculos que são importantes para o desenvolvimento das habilidades motoras. E, para a segurança da criança, ela deve ser supervisionada ao se oferecer uma mobilidade recém-descoberta através do treinador de marcha. As medidas de segurança das residências e áreas onde o treinador de marcha vai ser usado devem ser as mesmas de uma casa que tem crianças normais - à prova de crianças – isto é: ter proteção contra perigos domésticos, nas escadas, etc.

O treinador de marcha oferece um meio para a criança ganhar força e habilidades para caminhar, mas a atividade física deve ser combinada com o envolvimento dela com o seu ambiente típico. Não canse a criança ou use o treinador de marcha como um dispositivo de posicionamento estendido. O treinamento ideal deve ocorrer dentro do ambiente natural e das atividades da criança, portanto, faça a criança andar no treinador de marcha onde ela normalmente andaria: de seu quarto para a cozinha para fazer sua refeição, ou para brincar com os irmãos. A força, energia e estamina desenvolvidas nessas ocasiões podem melhorar a ativação do núcleo muscular que pode ser transferida para outras habilidades de desenvolvimento motor, tais como movimentos de transição e brincadeiras no chão.

Conclusão

A importância da mobilidade na primeira infância é exploração por iniciativa própria (auto-iniciada). Quando se considera a mobilidade independente, a melhor opção é, na verdade, muitas opções. Dependendo do ambiente, uma criança pode explorar com mais independência, tendo diferentes graus de assistência. Por exemplo, em seu quarto ela pode explorar melhor engatinhando para alcançar objetos no chão. Em todos os outros aposentos da casa ou na sala de aula, ela pode interagir melhor com os objetos e pessoas estando no treinador de marcha. Na escola ou ao ar livre ela pode interagir melhor estando sentada em uma cadeira de rodas motorizada, pois pode cobrir maiores distâncias com menos dificuldade. No entanto, para outra criança, um treinador de marcha pode ser o único meio que torna possível qualquer mobilidade independente.

O uso de um treinador de marcha é um suplemento chave para as opções de mobilidade de uma criança. Uma criança que consegue ter mobilidade de marcha independente tem uma nova perspectiva do mundo. Em muitos casos, a percepção que o mundo tem dela também muda. A mobilidade aprendida em um contexto, tal como o lar, será transferida para outros ambientes, promovendo uma interação dinâmica com o mundo dela.

O treinamento de marcha precoce pode ajudar o progresso da criança nos estágios típicos de desenvolvimento: do movimento exploratório, para a locomoção e para a caminhada. Os benefícios físicos do ganho de força, amplitude de movimento da articulação, desenvolvimento neuromotor, e melhoria cardiovascular e respiratória ainda não foram totalmente explorados e são promissores para o desenvolvimento motor e da saúde da criança. Habilitar uma criança ou bebê a se mover enquanto estiver ereta não é importante apenas para seus avanços físicos; os benefícios cognitivos, sociais e emocionais são também vitais para o desenvolvimento total geral.

A mobilidade precoce através do uso apropriado de um treinador de marcha pode ser verdadeiramente muito vantajosa, concedendo ganhos em muitos níveis.

Referências

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2. Caldwell, Linda, Paul, Leslie. Course notes from NDT/Bobath 8-week course in the Treatment of Children with Cerebral Palsy. Peapack, New Jersey, 2001.

3. Paleg, Ginny. Teaching Children to Walk 5th Street School Newark, New Jersey, 2005.

4. RESNA Position Paper on the Application of Wheelchair Standing Devices. March 2007.RESNA Position on the Application of Ultralight Manual Wheelchair

5. Campos JJ, Anderson DI, Barbu-Roth MA. Travel broadens the mind. Infancy, 2000; 1: 149-219.

6. Kermoian R and Campos J. Locomotor Experience: A Facilitator of Spatial Cognitive Development. Child Development, 1988; 59: 908-917.

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8. Barroso RA, Burghardt AR, Lloyd M, Ulrich DA. Physical Activity in infants with Down Syndrome receiving a Treadmill Intervention. Infant Behavior & Development, 2008; 31: 255-269.

9. Schindl MR, Forstner C, Kern H, Hesse S. Treadmill training with Partial Body Weight Support in Nonambulatory Patients with Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. March 2000, 81, 301-306.

10. Mazur JM, Shurtleff D, Menelaus M and Colliver J. Orthopaedic Management of High Level Spina Bifida. Early Walking Compared with Early Use of a Wheelchair. J Bone Joint Surgery America, 1989; 71: 56-61.

11. Paleg, Ginny. Gait Trainers. New Mobility Magazine, July 2002.

12. Bly, Lois, Whiteside, Allison. Facilitation Techniques Based on NDT Principles. Therapy Skill Builders, 1997.

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